时刻新闻
第二期
中共双牌县委办公室
我县农村卫生事业发展现状及思考
蒋先辉
近几年，我县卫生工作取得了较好成效，但也存在着投入不足，人才缺乏、设施滞后等诸多困难与问题，为此，我们在深入调研的基础上，就如何加快发展我县卫生事业做了些思考，供领导参阅。
一、我县农村卫生事业发展现状
我县卫生系统现有6个县直医疗卫生单位、12个乡镇卫生院（其中乡镇中心卫生院５所）、２个卫生院分院、3个林场职工医院和120所村卫生室，共有职工总数559人。全县共有医务人员533人，其中县人民医院206人，占医务人员总数的38%；县中医院88人，占医务人员总数的21%；乡镇卫生院239人，占医务人员总数的41%。全县共有执业医师114人，占医务人员总数的27%；执业助理医师61人，占医务人员总数的14%；护士113人，占医务人员总数的27%；无资质的95人，占医务人员总数的22%。近年来，在县委、政府的正确领导下，我县农村卫生事业长足进步，基本建成了以县级医疗机构为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的功能较完善的三级公共卫生和医疗诊治体系。一是卫生基础设施建设不断加强。2007年以来，全县共完成固定资产建设投资1030万元（其中国家和省里项目资金663万元），已完成9所乡镇卫生院的新建任务，建设面积达6200平方米；完成3所村卫生室新建任务，建设面积180平方米。今年，总投资6184万元的县人民医院建设已破土动工，目前已完成投资1450万元，缴税100万元，建成后将成为我县唯一的功能较为齐备、设施较为先进的综合性医院。二是公共卫生体系日益完善。建立完善了重大疫情应急方案，妥善处置了手足口疫、甲型流感等疫情；组织适龄儿童体检8万余人次，救助贫困孕产妇住院分娩854名，补助农村孕产妇520名，为2580名农村妇女进行了普查普治；新型农村合作医疗工作一直走在省、市前列，2009年双牌县参合农民达到128923人次，整体参合率为96.2%，较2006年高出目标3.2个百分点,排全市第一,全省第三。三是医疗诊治服务水平有所提高。大力实施了“人才兴卫”战略，推进了名医、名科、名院“三名工程”，实施了“四个一批”人才发展战略，即选送一批医务人员到省市县医院进行学习，下派一批医务人员下乡支医，引进一批高等院校大中专毕业生，调整一批基层医疗单位负责人和卫技人员。2009年10月又招录了29名医技人员，并将其中三分之二的新聘人员充实到乡镇卫生院。同时，以凸显医疗卫生事业公益性为重点，着力加强行业作风建设，近年全县共减免、优惠医药费等共计150多万元，门诊、住院人均费用分别由2006年的152元、303元降至2009年的94元、259元，其中门诊、住院药费分别由68元、144元降至39、114元。
二、我县农村卫生事业存在的主要问题
1、资金运转紧张，医院财务呈“负债”局面。当前，我县乡镇卫生院及县人民医院、县中医院的人员编制全是差额或自收自支性质，由于各种原因，导致医院财务呈“负债”局面。一是医疗机构经费紧张。各医疗单位为保职工的工资而疲于应付，业务收入中药品收入比例相对过高，除县直单位外，乡镇场药品收入的比例超过50%以上，药品收入过高，医疗收入过低，收入比例严重失调。收入低，但卫生院负担的社会性工作比较多，开支较大。因此，造成了职工的工资无法得到保障，人平每月只能领取800-1200元不等的工资，致使人心思走。二是新建乡镇卫生院负债大。由于省、市、县的拨款及配套资金远远不能完成卫生院建设任务，导致我县每新建一所卫生院该卫生院均要负债几十万元。据《双牌县乡镇卫生院2009年1至9月份财务报表》统计，全县15个乡镇场卫生院现负债的卫生院就有9个，金额达208.68万元之多，其中负债最多的五里牌镇中心卫生院达63.37万元，负债30万元以上的就有5所卫生院，如上梧江、理家坪、平福头卫生院。全县乡镇场卫生院财务基本呈“负债”局面。
2、业务骨干少，专业人员呈“三低”状况。相对大中城市和经济发达地区而言，我县由于条件差、底子薄、待遇低，卫生系统高素质人才难以引进，业务骨干难以留住，造成医卫系统人才匮乏，名医稀少的局面，全县卫生技术人员总体呈现学历低、职称低、服务水平低的“三低”状况，在乡镇卫生院这一现象更为突出。据调查表明，全县423名医务人员中，本科及以上学历的仅占9.7%，大专学历的占41.9%，中专学历的占47.4%；中级职称的仅占15%，初级职称占77%，无职称的还有8%。全县村卫生室中取得执业（助理）医师资格的只有11.5%，大部分是无执业资格的“赤脚”医生。如塘底卫生院11人，助理医生3人，护士1人，其他都是无资质人员在上岗。
3、医疗基础设施滞后，医院设备呈短缺“老化”状况。一是部分医疗单位用房陈旧、老化。据调查表明，全县15个乡镇场17所卫生院及分院中除15所乡镇卫生院新建外，还有两所卫生院（含分院）房屋仍是七十年代初期建成的土砖瓦房，陈旧、狭小、大雨大漏、小雨小漏，甚至还有面临风吹倒塌的危险，如打鼓坪林场卫生院和上梧江乡林江分院。特别县中医院占地面积只有650平方米，看起来就像街上的一个门面。县卫生监督所、县合管办如今还没有一个窝，借用县政务中心门面办公。二是医疗器械设备落后短缺。按照上级相关要求，中心卫生院至少要配备X光机、B超、心电图、半自动生化仪、双目显微镜、洗胃机、呼吸气囊、简易呼吸机、尿分析仪、吸引器等25种设备，一般卫生院要配备X光机、心电图、B超等19种设备，而我县中心卫生院目前只有X光机、心电图、电脑，一般卫生院仅有心电图、电脑。调查中发现有的卫生院床位、办公桌椅、药柜基本上都是六十年代的东西，破破烂烂。有的卫生院房子虽修好了，但有的房间空空荡荡，一张桌椅、一件（台）器械都没有，被闲置了，看病沿用过去的老“三件”。
4、卫生资源配置不优，农村卫生呈“落后”局面。从调查了解的情况看，存在卫生资源配置不合理的现象：一是医疗机构布局不合理。就现有的医疗机构来看，70%集中在县城和乡镇场政府所在地，可谓是“三步一岗，五步一哨”。而偏远的山村没有医疗机构，全县尚有75个村没有村卫生室，存在缺医少药的现象，而县城和乡镇场所在地的医疗机构又相对过剩，大家都在有限的地盘中争“饭”吃；二是卫技人力资源配置不合理。乡镇场卫生院在职职工中，只有24名大专毕业生，具有中级职称的医护人员也只有11人，医技专业人才几乎为零，个别专业虽然有，但也名不副实。如全县15所乡镇场卫生院中影像专业只有一人，且是50多岁的老同志，检验专业一个也没有。有的卫生院医务人员青黄不接，缺医生、少护士，有岗无人。三是医疗设备配置不合理。农村卫生院医疗设备偏少，且由于技术人员缺乏，不少设备也是无法正常使用，处于闲置状态。而县城先进的医疗器械和检验设备又吃不饱，形成相对过剩的局面。
三、导致问题出现的主要原因
上述问题的成因有很多，既有客观原因，也有主观原因，但归纳起来带有共性的原因大致体现在如下“五难”
1、财政投入难。按照中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》精神，地方财政对卫生的投入不能少于财政总支出的8%，对偏远的乡镇卫生院拨款不能少于总工资的80%，对一般乡镇卫生院的拨款不能少于总工资的60%。目前，我县卫生事业年拨款总量仅占财政总预算支出的3.2%,对乡镇卫生院及县人民医院、县中医院的拨款只达到人员总工资的23%，近三年来，县财政对卫生投入1995.9万元，其中县直医疗单位1818.6万元（含职工工资和基础设施建设等），乡镇场卫生院177.3万元，远远低于《决定》精神规定8%的要求,也就是刚好够缴纳社会保险基金。各医疗单位为保职工工资、保正常运转而想方设法，苦苦支撑，更谈不上积累与发展。
2、人才留控引进难。卫生改革从真正意义上讲是从一九九六年的全国卫生工作会议后才进行的，起步较晚，且许多改革尚停留在口头上，没有落实到实处，主要表现为：一是没有引入竞争机制。院长均实行任命制，由此而引入能人不能上岗，庸人不能下岗，有能力的人进不来，没本事的人出不去。二是职工待遇得不到改善。各医疗卫生单位职工的工资没有实行财政拨款，靠盈利为生，且没有按劳取酬，只强调公平、吃大锅饭，人浮于事、效率低下，职工的积极性调动不起来，正规院校的大中专毕业生引不进来，在职有技之长的医务人员留不住辞职外出了。
3、政策细化实施难。国家对卫生的政策是一个大框框，没有具体细化，使之在操作上有一定的难度。一是现有政策对乡镇卫生院的开办主体有制约，投资渠道比较单一；二是现有政策在乡镇卫生院产权结构、投入回报机制上不明晰，降低了乡镇卫生院在筹资、融资上的吸引力；三是在人事分配制度上的改革一到深处就受到现行政策的束缚或其它行政部门的干涉及制约；四是政策与相关法律法规的调整不能与时俱进，有关部门不能及时出台配套政策用于指导医疗机构的改革与发展。
4、医院吸引病人难。由于医技人员结构不合理，知识更新少，乡镇场卫生院的诊疗水平与个体诊所及村卫生室无明显差别，没有优势项目吸引病人，只能与个体诊所和村卫生院站在同一起跑线上挣饭吃。但是，个体诊所和村卫生室占有位置近、人头熟、能赊帐、费用可打折等优势，而卫生院住院虽可报账但收费相对偏高，且又不能打折和赊帐使得农民看大病往县里跑、小病均往个体诊所和村卫生室跑，而乡镇卫生院则门可落雀，循环往复下去，卫生院则越来越萎缩，而个体诊所和村卫生室越来越兴旺。
5、服务创新意识难。大部分职工在经济市场化日益纵向纵深发展的今天，没有意识到市场竞争的激烈性，危机感不强，观念陈旧，总认为自己捧的是铁饭碗，坐的是铁交椅，拿的是铁工资，只顾要身份、要待遇，就是不想从竞争的市场中争位置，优越感强，责任心弱，服务态度差，无创新意识，坐等靠要，不能以主人翁的姿态谋求出路和发展，不创新求变，满足现状。
四、解决问题的对策设想
1、落实好上级的政策，促进卫生事业不断向前发展
卫生事业是社会福利事业，关系到群众的生命健康和社会稳定，国家已经出台了关于农村卫生改革与发展的有关政策，作为医疗卫生单位，特别是卫生行政主管部门要把各项政策吃深吃透，用足、用好卫生政策，争取省市县各级政府从以下四个方面予以支持：一是要加大对卫生项目的争取力度，进一步完善乡镇卫生院的就医条件，并争取逐步减少卫生院因卫生建设而留下的债务；二是财政拨款比例要达到或接近财政总支出的8%，对差额拨款医疗卫生单位要拨足总工资的60%，力争100%；三是减少对医疗卫生单位的多头管理，给予医疗卫生单位一个宽松的环境，各级政府要免收一切税、费和调节基金。减少社会性集资、募捐、摊派；四是对医疗卫生单位的各项改革要多指导、少行政性干预，特别是对医护人员准入，要少强迫命令；五是要维护好各医疗卫生单位工作、学习、生活秩序，严厉打击扰乱各医疗卫生单位正常工作的事件。
2、依法规范医疗机构，认真抓好自身建设
建立健全各项卫生管理制度，加强对卫生人才队伍的管理，从源头抓起，从思想认识上抓起，经常开展思想政治教育，提高卫生人员的思想认识水平，牢固树立正确的人生观和价值观，打造全新的医疗卫生服务理念。开展“乡镇卫生院管理年”、“中心卫生院行风评议”和“医疗质量万里行”三项活动，针对乡镇卫生院在管理中存在的问题，落实院长责任制，规范行业行为，严格收费管理，加强评价监督，探索建立医院规范管理和医院绩效评价的长效机制，推行优质服务，推动医院管理工作再上新台阶。
3、加强对医疗卫生队伍的管理，提高医疗人员的服务水平
（1）实行聘任制。对乡镇医疗卫生人员实行聘任制，签订聘任合同，聘任期限为一年，聘任期满后，根据患者的评议，对医技人员进行综合评估，对患者满意，医疗服务水平高的可继续聘任，如果患者不满意，医疗服务水平差的则解除聘任，另外聘任到其它岗位。（2）理顺用人机制。要建立卫生技术人才库，鼓励现有的大专以上毕业生到乡镇卫生院工作，提高他们的待遇水平，如：工资可以高套一档、晋级同等条件下优先等，要从县直医疗单位抽调部分优秀医务人员下乡支医，要带专业和特长下去，培训乡镇场医护人员以后再上来，其工资、户口、党团关系保留在原单位，晋级晋升优先考虑；同时，要安排晋升中、高级职称人员下乡服务一年，要带具体任务下乡，任务不完成不回原单位，要定期对其进行目标任务考核，不许走过场；要鼓励在职人员进行脱产或半脱产外出进修学习，其学习经费按照一定的比例由单位和卫生行政主管部门进行报销，学成回来以后，工作5年以上方可调动。（3）坚持依法执业，依法上岗。首先，要把好医疗机构准入关，要对现有的医疗机构逐家进行资格审核、标准验收，对达不到要求的要限期整改到位，直至吊销其《医疗机构执业许可证》；其次要合理设置医疗机构，鼓励医护人员到偏远山区村办医，并建立一定的激励机制，对过剩的医疗机构采取考试、考核相结合的办法，对他们实行撤、停、并、转；再次，要坚决打击假医、游医、坐堂行医和在非营利性医疗机构中开设营利性科室的不法行为，对无证、无照、无学历医疗点坚决依法打击取缔，确保人民群众的身体健康。（4）采取多条腿走路的办法，加强卫技人员培训。一是要加强学历培训，将没有大、中专学历的医务人员以不同形式送到高等医院和医学院进行培训；二是加强资质考试，对没有执业医师、和执业助理医师职称的医卫人员进行考试，使他们都能取得职称；三是实行脱产学习，鼓励在职人员进行脱产或半脱产外出进修学习，其学习经费按照一定的比例由单位和卫生行政主管部门进行报销，学成回来以后，工作5年以上方可调动。同时，采取奖励的办法鼓励在职人员进行医学类函授学习，每合格一门由单位或卫生行政主管部门给予一定的奖励。
4、扎实推进医改工作，合理配置卫生资源
要按照中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》、《关于医药卫生体制改革实施意见》等文件精神，及时做好医药卫生体制改革的各项工作，将医疗卫生工作重点放在农村，使之服务于农村，服务于百姓，要按照“总体规划、分步实施”的原则，做大做强龙头（县级医院），完善枢纽建设（乡镇卫生院），夯实基层基础（村卫生室），构建县、乡、村三级卫生服务网络，使医疗卫生资源的配置向中心卫生院倾斜，达到医疗卫生资源配置最优化、效益发挥最大化。一是要深化人事制度改革，打破定编定岗定人的管理机制，实行定岗定编不定人的聘用机制。乡镇卫生院院长实行公开竞聘上岗，乡镇防保专干、妇幼专干、新农合专干编制纳入县财政全额事业编制，实行定岗定编不定人，实行一年一聘的管理机制；乡镇卫生院医务人员每年由县卫生局组织考试考核，择优调配。二是财务实行统一管理。县财政局将全县卫生事业经费拨入县卫生局进行二次分配，县卫生局对乡镇卫生院实行委派会计制度。三是药品实行统一配送制度。四是转换泷泊镇、尚仁里、永江乡、五里牌镇四所卫生院服务功能。五是整合村卫生室。针对我县部分村多室和聚集在乡镇卫生院所在地村卫生室多的情况进行整合，对人口相对集中、服务半径小于
作者：蒋先辉
编辑：李庆石