今年以来，双牌医保以创新为引领，以“便民、利民”为导向，结合县情实际，推出“四举措”，确保医保运行科学、高效、可持续，群众办事方便、快捷、得实惠。

　　一、简化就医审批。

　　1、普通住（转）院审批。凡城镇职工、城镇居民参保患者本地普通住院或转（在）永州市内任意一家医保定点三级医院（定点零售药店）住院（购药），可持医保证（卡）直接住院和刷卡购药，一改以往患者住（转）院需逐级审批和医保卡个人账户不能市内异地消费的现状；市外异地就医方面，凡在我市确定的省城和周边地级市的联网结算定点医院就医的，只需在本地医保增办电子审批手续一项。此举从根本上节约了患者的时间和费用，极大地方便了群众就医购药。

　　2、特殊病种门诊审批。一改以往每半年申报病检资料、每半年填报审批表、每月开具购药单的三道程序为今年起的每年申报病检资料、每半年复检审批表两道程序，取消每月开具购药单，且确定了24个病种，其中4个病种的病检资料为3年一审，20个病种为5年一审，体现了“轻流程、重监管”的慢性病管理创新。此举为患者及家庭腾挪出大量时间、精力专注于疾病医治。

　　3、意外伤害审批。改变以往由医保独家现场稽查为以医保为主，公安接警台、商业保险等多家信息共享的核查取证方式，提高了审批的准确度、缩短了审批时间。另外经协调，动物咬伤类项目取消审批，直接凭疾控中心医治资料报账。

　　二、优化业务流程。

　　1、基金征缴。单位缴费方面，一改过去单位统缴、个人自缴、财政扣缴的混合缴费方式为单一的单位统缴，一改原来按月缴费的单一方式为按月、季、年缴费和可提前预缴的灵活多样的缴费方式；个人缴费方面，一改原来按对象群体分类的五项标准为少年儿童90元/人.年、成年居民190元/人.年、特殊人群110元/人.年三项。此举从根本上改变了医保缴费主体多类、标准多样、测算多次的不足，在执收、执缴两端均增强了操作性。

　　2、待遇支付。医保待遇支付方式分联网医院前台结算和非联网医院医保后台结算两种，在2015年转市外三级医院报账率大幅下降的政策下，我们在积极引导参保患者首选本地医院、次选省内联网结算医院，以方便就医和尽可能多报账的同时，对确需在外地就医的（含异地安置人员），一次性告知报账所需所有资料，患者出院回本地可一次性办结（异地安置人员寄回资料后可远程办结）。这样，前台结算出院即可办结，后台结算也可一次性办结，就避免了患者往返奔波之苦，极大地提升了工作效率，但繁重的异地就医资料远程稽核工作在医保后台一次性办结前必须完成。

　　三、强化政策应用。

　　近年来医保政策日趋细化且变化大、更新快，如患者就医缺乏引导，很可能出现“病急乱投医”、“盲目就医”等现象，既严重浪费医保基金也同时加重患者自身负担，本着“以患者为中心”、“科学就医”的原则，我们在医保实务中对宣传引导予以了高度重视，2015年医保总费用得到遏制的同时，县外费用同比下降了9%，效果十分明显。

　　一是针对性地疏理、归纳、整合了参保患者在就医、结算环节中有应用价值的一些政策、流程、规定，并形成书面宣传资料，用于告知、宣传和引导患者。如根据病种、病情和经济状况等如何选就诊地、如何选医院、选何级别的医院、选何种治疗方式、如何降低医疗总费用和自负额等，最大限度做到花最少的钱取得最好的效果。

　　二是巧妙地将宣传告知、疏通引导行为嵌入到医保业务办理的各个环节。如参保办理环节，做到每个参保人员和单位宣传资料人手一册；就医审批环节特别是异地就医和特门审批是引导合理就医的核心环节，做到一对一服务；定点医院管理环节，提高患者维权意识，促进本地医院提高医技水平，留住病人，谨慎外转，以降低费用；日常业务咨询和经办上，发放资料和耐心宣讲相结合的方式已成为常态。

　　四、深化医保服务。

　　医保工作的核心是服务，而比上述面上的、单一和直接的服务更高层次的是全方位、整体的和可持续的服务，如服务于本地医技水平和就医条件的改善、服务于参保患者医疗成本和医疗待遇的节约和提高、服务于地方经济发展和小康社会建设。2015年，我们紧紧围绕医保基金资源获取 “本地最大化”做文章，已初见成效。

　　1、留住本地病人，就等于把基金资源和患者消费留在了本县、就等于大大降低了患者就医负担，意义十分重大。工作中，我们充分利用医保付费指标的杠杆作用，引导本地定点医院拓宽服务面、突出特色点、严格逐级转诊，最大限度留住本地病人，当年县外医疗费总额同比下降了9%。

　　2、吸引外地病人，就等于把外地基金资源和患者消费引入了本县、就等于大大促进了本地医院效益和本地经济，意义更加重大。我们在积极引导本地医院增强核心竞争力的同时，今年已争取到本县四家定点医院中的三家取得了全市异地联网结算资格、一家正在申报，从全年各医院费用清算看，外地费用正在逐月提升，形成了我县参保患者从“只出不进”到“有出有进”的改变。

　　3、今年10月份我县又向市里申报了两家定点刷卡结算口腔医院，继续完善我县医疗服务功能，以方便群众就诊、降低患者负担。

　　4、在医保付费制度改革中创新工作方法，建立激励机制，凡因本地医院提升和改善服务而降低的患者转县外总费用，科学分解后又重新增补到各医院的人次和费用指标上去，形成了本地医院水平和规模不断提升、群众看病难和看病贵现状不断改善的良性循环。(邓苏铭)